Cancer du sein, que penser du dépistage ?

De grandes campagnes initiées par les pouvoirs publics incitent les femmes à faire une mammographie afin de détecter des cellules cancéreuses. Mais cet examen n’est pas anodin, certaines études montrent même qu’il peut être néfaste. Essayons de comprendre pourquoi afin d’envisager le meilleur dépistage possible.

Que de débats enflammés autour du dépistage du cancer du sein !
Mammo ou « No mammo ! », telle est la question, comme le suggère l’excellent livre de Rachel Campergue * sur la mammographie. Cet examen pose en effet de nombreuses questions car il induit certains risques que les pouvoirs publics ne prennent pas en compte.

COMMENT DEPISTER UN CANCER DU SEIN ?

Pour dépister un cancer du sein, il est possible d’avoir recours à deux examens. Il s’agit de la mammographie et de l’échographie.

La mammographie

La mammographie irradie un peu et elle se révèle souvent désagréable (il faut comprimer le sein pour mieux voir). Dans la pratique, j’ai rencontré des radiologues très doux et avec lesquels les femmes ne craignent absolument pas de pratiquer une mammographie. Certains radiologues ont également des appareils performants qui irradient moins que d’autres. À l’heure actuelle, c’est le premier moyen de dépistage, car il permet de repérer les foyers de micro-calcifications suspects.

L’échographie

L’échographie est un examen qui ne comporte aucun risque et on peut en réaliser autant qu’on le veut. Elle dépiste les nodules et permet surtout de les surveiller, mais elle ne voit pas les micro-calcifications. Elle est donc utile, sans risque, mais insuffisante.

Il existe un troisième examen qu’on appelle échographie ductale. Cet examen performant qui combine une évaluation visuelle avec de micro-prélèvements n’est pas reconnu par la Faculté. À ma connaissance, seuls quelques radiologues la pratiquent en France et, malheureusement, le manque de praticiens ne permet pas de la proposer à tout le monde !

UN DEPISTAGE SYSTÉMATIQUE ?

En théorie, le dépistage présente donc une réelle utilité. Mais, dans la réalité, plusieurs faits nous amènent à le remettre en cause.

Les résultats même des études sont contradictoires. Certaines, la majorité il est vrai, ont conclu à un effet positif du dépistage. « Si on les analyse dans leur ensemble, on constate une baisse moyenne de 25 % de la mortalité par cancer du sein chez les femmes réellement dépistées », résume Catherine Hill, épidémiologiste à l’institut Gustave-Roussy de Villejuif. L’Organisation mondiale de la santé (et de nombreux pays comme la France) considère comme certain le bénéfice de la mammographie, même s’il n’est pas assez souligné que ce dépistage s’adresse aux femmes de plus de 50 ans. Ce dépistage permettrait également de repérer des tumeurs qui sont de plus petite taille, et le nombre de femmes ayant un envahissement des ganglions au moment du dépistage serait passé de 45 à 25 % comme l’affirmait en 2007 le docteur Brigitte Sigal, directrice de mission sénologie à l’Institut Curie (Paris).

D’autres études sont nettement moins positives. Selon celles menées par l’Institut international de recherche et de prévention de Lyon et publiées dans des revues comme le British Medical Journal, les résultats dans les pays qui ont instauré un dépistage organisé sont cependant décevants. Ces travaux montrent que la baisse de la mortalité par cancer du sein ces vingt dernières années est moindre qu’espéré et qu’elle est surtout due aux progrès de la prise en charge et de l’organisation des soins. Le dépistage n’aurait qu’un effet marginal.

LES RISQUES DU DÉPISTAGE

Par ailleurs, la question même de l’innocuité des mammographies répétées est désormais posée. En effet, une étude publiée dans la revue International Journal of Radiation Biology conclut : « La mammographie est un examen à manier avec plus de précautions que ce n’est le cas aujourd’hui. »

Il est certain que l’irradiation reçue à chaque mammographie n’est pas nulle et sans effets et il faut la prendre en considération, car toute irradiation augmente statistiquement le risque de mutation. Mais le principal risque des mammographies ne réside pas dans ses effets secondaires directs, mais dans le risque de surdiagnostics [lire encadré page précédente]. Ceux-ci impliquent ensuite des traitements lourds (chimiothérapies et radiothérapies) ayant des répercussions sur la santé de la personne : beaucoup de stress, réduction de la qualité de vie et effets secondaires néfastes.

Le dépistage du cancer du sein entraîne un risque de « faux positifs » d’autant plus élevé que la femme sera jeune et qu’elle subira de nombreuses mammographies. Il est toujours plus important en cas de dépistage de masse réalisé « à l’aveugle », c’est-à-dire sans sélection des patientes.

INDIVIDUALISER LE DÉPISTAGE

Aurions-nous donc le choix entre faire un dépistage pour détecter le plus tôt possible des cellules cancéreuses tout en prenant le risque qu’il s’agisse d’un surdiagnostic ou ne pas faire de dépistage et de laisser passer un cancer évolutif ?

Non au dépistage organisé

L’analyse récente de 11 études randomisées permet de donner une première réponse : en cas de dépistage organisé, la réduction de la mortalité est de 20 %, mais cela entraîne 19 % de surdiagnostics 1 ! Ces chiffres expliquent que, d’après une dépêche de l’AFP de Washington : « Plus d’un million d’Américaines auraient été traitées inutilement d’un cancer du sein. » Déjà, en 2009 2, une autre méta-analyse donnait des chiffres à peu près équivalents. Elle affirme que le dépistage organisé réduirait la mortalité relative par cancer de 15 %, mais avec un coût humain qui est loin d’être nul. Selon les auteurs, il faut faire des mammographies régulières chez 2 000 femmes pendant dix ans pour qu’une seule bénéficie d’un allongement de vie significatif. Dans le même temps, à cause des surdiagnostics, 10 de ces femmes pourtant en bonne santé seront traitées pour rien. Et 200 femmes sur ces 2 000 subiront un stress psychologique important pendant plusieurs mois en raison d’un premier  diagnostic finalement non confirmé. Les auteurs concluent : « Il n’est pas certain que le dépistage fasse plus de bien que de mal. »

Non au dépistage à l’aveugle

Tous ces éléments doivent nous inciter à adopter une autre position concernant le dépistage : oui au dépistage du cancer du sein par mammographie à condition qu’il ne soit pas organisé « à l’aveugle ». Pratiquer un dépistage doit être une décision individuelle prise en toute connaissance de cause au cours d’une consultation médicale. On ne doit pas dépister n’importe qui, n’importe comment. Nous nous devons d’informer les patientes des avantages et des inconvénients du dépistage. Et il faut dédramatiser la découverte d’une image « anormale » et ne surtout pas se jeter sur ces lésions pour les biopsier prématurément. C’est comme cela qu’arrivent les surdiagnostics et les faux positifs : en surmédicalisant des images et en biopsiant « tout ce qui bouge ».

Par ailleurs, l’âge de la patiente, son hygiène de vie et ses facteurs de risques sont des critères qu’il faut mieux prendre en compte. Certaines femmes n’ont pas besoin de faire des mammographies tous les deux ans. En revanche, j’ai certaines patientes, parce qu’elles sont jeunes (entre 50 et 60 ans) et qu’elles ont des risques familiaux élevés de cancer du sein, avec qui nous décidons de réaliser une mammographie tous les ans.

Si vous lisez cette revue, c’est que vous avez décidé de prendre en main votre santé et de faire de la prévention. Alors c’est à vous, avec votre médecin – adepte d’une médecine individualisée – dans le colloque singulier de la consultation de décider ensemble et en pleine conscience, du type de dépistage qui vous convient.

On peut comprendre que les autorités françaises mettent en place un dépistage organisé dont le but est de réaliser quelques mammographies chez des femmes qui ne se font pas suivre et dont les cancers pourraient être diagnostiqués tardivement. Mais il serait préférable de les inciter à consulter régulièrement leur médecin plutôt que de rembourser des examens dont une grande partie est certainement inutile. À vous de faire le choix du type de suivi médical qui vous convient et surtout de mettre en place les mesures de prévention, bien plus utiles qu’un dépistage systématique et sans discernement.

 

* « No mammo ! », de Rachel Campergue. Éd. Max Milo.
1. « The Benefits and Harms of Breast Cancer Screening », dans The Lancet, 2012. 2. P. C. Gøtzsche et M. Nielsen, dans The Cochrane Database of Systematic Reviews, 7 octobre 2009.

 

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